心力衰竭(简称心衰)是各种心血管事件的最终结果和各种心脏异常的累积效应,最终导致心脏泵功能下降。原发性心肌损害和异常的心脏负荷是引起心衰最主要的病因,可导致心衰的原发性心肌损害如下:
1、缺血性心脏病:冠心病所致心肌缺血、梗死及瘢痕形成是引起心衰的最常见原因;
2、心肌病和心肌炎∶各种类型的心肌病和心肌炎均可导致心衰,以扩张型心肌病和病毒性心肌炎最为常见,其中扩张型心肌病占比高达26.6%;
3、心肌毒性损害:酒精和毒品滥用、铜及铅等重金属中毒以及肿瘤放射治疗、抗肿瘤药物(蒽环类抗生素和曲妥珠单抗)等均可直接损害心肌,进而导致心衰;
4、代谢障碍和免疫损害:以糖尿病心肌病最为常见,其他如甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、妊娠及系统性红斑狼疮等;
5、其他:包括肿瘤浸润、心脏淀粉样变性、结节病等。、
中医学“心衰”病名首见王叔和《脉经·卷第三》“心衰则伏”,认为阳气虚弱致水液停滞为主要病机,并提出调节阴阳、利其小便的治法。《中医临床诊疗术语·心系病类》规范了“心衰”的病名。陈可冀院士提出,用“心衰”作为中医病名,既不失中医特色,又能在病因病机、病理生理、诊断治疗等方面与西医找到共同切入点,有助于中医诊治水平的提高和创新。
国医大师邓铁涛认为,心衰多为本虚标实、虚实夹杂为本。本虚以气虚为主,可兼见阴虚、阳虚,标实包括痰浊、瘀血、水饮。
治疗心衰时,应取“辨病-辨证”模式,辨病与辨证相结合。
辨病为冠心病者,多用温胆汤作为基础方剂;
风湿性心脏病者,常选四君子汤加减;
肺源性心脏病者,多择温胆汤合三子养亲汤为主方;
高血压性心脏病者,常取赭决九味汤合丹参饮;
糖尿病性心脏病者,多选六味地黄汤合失笑散,怀山药用量60~90g;
甲状腺功能亢进性心脏病,常取生脉散为底方。
在辨病的基础上,气虚甚者加人参、黄芪;阴虚甚者加女贞子、墨旱莲;阴虚阳亢者则选龟板、牡蛎、石决明;阳虚者加附子、狗脊、淫羊藿;阳虚水泛者选玉米须、桂枝、五加皮;瘀血者,多用鸡血藤、丹参、三七;痰湿盛者,加茯苓、化橘红、法半夏。
五脏相关,调脾护心
五脏相关学说是邓铁涛基于多年临床实践而提出的,是五行学说的继承与发扬。邓铁涛指出:在生理情况下,脏腑系统、人体大系统、自然界、社会之间,存在着多维联系,相互制衡,协调一致;而在病理情况下,互为影响,阴阳失衡。
心衰病位在心,涉及肺、肾、脾、肝。
心为大主,心气不足为心衰病之根本;
而肺主一身之气,肾为气之根基,肺失肃将,肾不纳气,心气更为虚弱;
脾失健运,则气血生化无源,无以充养心脉;
肝主疏泄,肝之功能异常则心气滞而不行,心衰加重。
“五脏之气,互为相使”“五脏中皆有脾气,而脾胃中亦有五脏之气”“善治脾者,能调五脏即所以治脾胃也,能治脾胃使食进胃强即所以安五脏也”,故邓铁涛尤其重视顾护脾胃之气。
察色按脉,阴阳分治
阴阳乃八纲之首,辨治心衰亦以阴阳为要。心衰以心病为本,调理心之气血阴阳为治本之法,心气虚为心衰最基本的病机,若进一步发展,则气损及阴阳,临床出现心阳虚和心阴虚。故邓铁涛基于温心阳与养心阴治则,分别创立暖心方(由红参、熟附子、炒薏苡仁、橘红组成)与养心方(由人参、麦冬、法半夏、三七组成)。
阴阳分治,又以益气温阳为要,心为火脏,属阳中之阳,气阳为其根本,益气温阳应贯穿心衰病治疗始终。暖心方与养心方皆以人参为君,益气固本。
暖心方佐以附子加强温阳之功,附子小剂量(3~5g)使用,取“少火生气”之意,炒薏苡仁配合橘红共奏健脾祛湿之功。
养心方配伍麦冬提高滋阴之力,取生脉之功;半夏制约养阴药之滋腻,并结合岭南人易生痰之体质,取未病先防之意;三七活血化瘀。
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